Закон (конкретно – статья 41 Конституции РФ) гарантирует нам определенный объем медицинской помощи. Что же входит в этот объем?
Прежде чем ответить на этот вопрос, необходимо уточнить, что предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи, иными словами – бесплатно, осуществляется в строгом соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Постановлением Правительства Омской области от 12.12.2012 № 262-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2013 год и на плановый период 2014-2015 гг., составляющей которой является территориальная программа обязательного медицин-
ского страхования (далее – Территориальная программа ОМС). В рамках Территориальной программы ОМС оплачивается медицинская помощь, оказанная в медицинских организациях, участвующих в ее реализации. Бесплатно оказываются:
- первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
- специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь;
- скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь;
- паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
Финансовое обеспечение медицинской помощи в 2013-2015 гг. будет осуществляться за счет обязательного медицинского страхования. А это значит, что любой гражданин, проживающий или временно пребывающий на территории Омской области, в рамках Территориальной программы ОМС вправе получить бесплатную медицинскую помощь независимо от того, в каком городе или регионе ему выдан полис обязательного медицинского страхования. Еще раз обращаем внимание читателей на то, что выданные застрахованным гражданам полисы обязательного медицинского страхования, срок действия которых закончился после 1 января 2011, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца. Срок замены полисов Правительством РФ не ограничен.
Кроме того, в рамках реализации Территориальной программы ОМС осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, согласно приказам Министерства РФ, по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством РФ, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.
Л.В. ТОЛМАЧЕВ, заместитель директора территориального фонда ОМС Омской области.
Нередко при обращении за медицинской помощью в лечебные учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), наши граждане чувствуют себя растерянно. Какие права дает полис ОМС? Нужно ли платить за лекарства, находясь на стационарном лечении? Можно ли выбрать поликлинику, больницу, врача? Кто может ответить на эти и многие другие вопросы? Страховая медицинская организация, которая обеспечила гражданина полисом ОМС. Одним из приоритетов страховой медицинской организации РОСНО-МС является защита прав граждан. Основная задача в этом направлении – информировать население о системе ОМС, правах и условиях получения бесплатной медицинской помощи.
Мы попросили директора Омского филиала ОАО «РОСНО-МС» Михаила Георгиевича Тиванова рассказать подробнее о деятельности РОСНО-МС и ответить на несколько вопросов, поступивших в редакцию, о правах граждан.
– Михаил Георгиевич, каким образом вы информируете население о системе обязательного медицинского страхования?
– Информационно-разъяснительная работа о правах граждан в системе ОМС – это очень важное направление нашей деятельности. Мы организовываем встречи с населением, коллективами медицинских работников по разъяснению актуальных вопросов, особенно порядка получения полиса единого образца, прав и обязанностей застрахованных, издаем различные печатные информационные материалы: памятки, брошюры, листовки. Информационные стенды, содержащие информацию об условиях, порядке оказания медицинской помощи, о том, к кому и куда следует обращаться за разрешением возникающих проблем, размещены во всех пунктах выдачи полисов нашей компании и в ряде медицинских учреждений. Публикации и комментарии наших экспертов можно найти в различных печатных изданиях региона. Для информирования граждан о готовности полисов ОМС применяются технологии SMS-оповещения.
– А полис действителен только в том регионе, где был получен?
– Страховой медицинский полис ОМС – документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Полис ОМС действителен на всей территории Российской Федерации.
Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса ОМС, выданного вне территории страхования, неправомерен.
– Как узнать, бесплатным или платным должно быть обследование?
– Объем диагностических и лечебных мероприятий по конкретному заболеванию для пациента определяет лечащий врач. Перечень заболеваний указан в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Омской области от 12.12.2012 г. № 262-п.
Если на проведение обследования лечащий врач выдал направление, то это обследование предоставляется медицинской организацией за счет средств ОМС, т.е. бесплатно для пациента.
Кроме того, если выполнение данного обследования в медицинской организации невозможно по каким-либо причинам, то лечащий врач должен направить пациента для проведения бесплатного обследования в другую медицинскую организацию системы ОМС.
– Можно ли, проживая постоянно в Омской области, получить за ее пределами специализированную или дорогостоящую медицинскую помощь?
– Дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь в программу обязательного медицинского страхования не входит. Она оказывается за счет средств федерального бюджета в соответствии с государственным заданием, сформированным в порядке, определяемом Министерством здравоохранения Российской Федерации. Поэтому для решения вопроса получения направления на лечение за пределами постоянного места проживания необходимо обратиться в Министерство здравоохранения Омской области.
– Как быть в ситуации, если при получении медицинской помощи по полису ОМС предлагают воспользоваться платными медицинскими услугами?
– Вам могут предложить получить отдельные медицинские услуги за плату в той же поликлинике или больнице, где вы проходите лечение, или предложить (дать направление) получить такие медицинские услуги за плату в ином медицинском учреждении. Это будет законно, но только если медицинской организацией будут соблюдены все ниже перечисленные требования.
Во-первых, вас должны ознакомить в обязательном порядке с информацией о возможностях и порядке бесплатного получения медицинской услуги в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС.
Во-вторых, предложенные вам за плату медицинские услуги не включены в территориальную программу ОМС.
Если, получив предложение оплатить медицинские услуги, вы сомневаетесь в необходимости оплаты, немедленно свяжитесь со своей страховой компанией для консультации и поддержки в разрешении ситуации. Телефон страховой компании указан в вашем полисе ОМС.
– Мы знаем много примеров, когда пациент был вынужден платить за то, что мог бы получить бесплатно. Как поступать в подобных ситуациях? И как ваша компания работает с такими случаями?
– Такие случаи, к сожалению, не редкость. Но мы всегда добиваемся, чтобы пациентам, с которых в медицинских учреждениях необоснованно брали плату за медицинскую помощь, денежные средства были возвращены. Юристы нашей страховой компании также оказывают всю необходимую консультативную помощь, если гражданин намерен решить спор о нарушении его прав на бесплатную, своевременную, качественную и доступную медицинскую помощь в судебном порядке. Страховая медицинская организация привлекается к судебному процессу в качестве третьего лица.
– Может ли страховая организация возместить расходы, затраченные на лечение и обследование в коммерческой клинике?
– Оказывать медицинскую помощь гражданам по программе ОМС сегодня могут медицинские организации любой организационно-правовой формы. Условием для этого является их включение в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Для того, чтобы лечиться по ОМС в коммерческой клинике, вам надо убедиться, что эта клиника включена в данный реестр. В противном случае расходы по оплате медицинских услуг, оказанных этой клиникой, всецело лягут на пациента.
– Что делать, если пациент не удовлетворен организацией работы медицинского учреждения?
– Вы можете обратиться с письменным заявлением к заведующему отделением, заместителю главного врача по лечебной работе, заместителю главного врача по клинико-экспертной работе, главному врачу.
Если не удается решить вопрос на уровне медицинского учреждения, необходимо обратиться в свою страховую компанию с жалобой на медицинскую организацию.
– Куда я могу обратиться для объективной оценки качества оказываемой медицинской помощи?
– Вы можете обратиться в вашу страховую медицинскую организацию, которая проведет компетентную экспертизу качества лечения.
– Можно ли компенсировать затраты на медикаменты, приобретенные за свой счет?
– Если пациент, находясь на стационарном лечении, за счет личных средств приобретал те медикаменты, которые были назначены ему лечащим врачом и входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и расходных материалов, то пациент вправе требовать с медицинской организации компенсацию своих расходов.
Для этого нужно обратиться с заявлением на имя руководителя медицинской организации, либо в страховую медицинскую организацию, приложив платежные документы (чеки), подтверждающие покупку лекарств в период нахождения в стационаре.
– Какие нарушения прав застрахованных встречаются чаще всего?
– В общем количестве жалоб, поступивших в Омский филиал ОАО «РОСНО-МС» от застрахованных в 2012 году, почти половину составляют жалобы на организацию работы медицинских учреждений, на втором месте – низкое качество медицинской помощи, на третьем – случаи необоснованного отказа в медицинской помощи по ОМС. Должен заметить, что ни один сигнал, ни одно обращение не остается без нашего внимания.
РОСНО-МС одной из первых компаний в системе ОМС организовала в 2007 году консультативно-диспетчерскую службу с единым федеральным номером 8-800-100-800-5. Звонок на горячую линию из любой точки России бесплатный. Сегодня в компании продолжает успешно функционировать Единый контактный центр, сотрудники которого круглосуточно обеспечивают высокое качество информационных услуг по вопросам ОМС.
Помните, ваша страховая компания – ваш основной защитник! На полисе указано ее название, адрес, телефон, по которому вы можете обратиться за консультацией и помощью.
– Я слышала, что начиная с 2012 года можно выбирать поликлинику самим?
– Действительно, по закону застрахованные по ОМС граждане имеют право на выбор медицинской организации и врача 1 раз в год. Любой гражданин РФ имеет право прикрепиться к медицинской организации, участвующей в исполнении программы ОМС. Реестр таких медицинских организаций ведет Территориальный фонд субъекта РФ. Гражданин имеет право прикрепиться к поликлинике не только по месту фактического проживания, но также по месту работы или учебы. Выбирая врача или поликлинику, нужно тщательно все обдумать.
– И страховую компанию тоже можно выбрать?
– На протяжении последних двух лет каждый из нас может самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию по обязательному медицинскому страхованию. Это право было закреплено Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года. Многие омичи подошли к этому вопросу осознанно, опираясь на такие критерии отбора, как известность, срок деятельности на рынке ОМС, финансовая стабильность, надежность, качество обслуживания клиентов.
– Михаил Георгиевич, почему выбирают РОСНО-МС?
– Потому что страховая компания «РОСНО-МС» – один из лидеров рынка ОМС. Мы работаем уже более 18 лет. Свыше 17 млн граждан по всей России выбрали нашу компанию в качестве страховщика по ОМС. Наша команда – высоко-квалифицированные профессионалы, в том числе доктора и кандидаты медицинских наук.
А в завершении нашей беседы хотел бы еще раз обратиться к нашим землякам: звоните, обращайтесь за разъяснениями, не становитесь заложниками собственных сомнений! Вы должны знать свои права при получении медицин-ской помощи в системе ОМС.
– Благодарю вас, Михаил Георгиевич, за интересную и важную для жителей области информацию.
Приглашаем вас получить страховой медицинский полис в РОСНО-МС по адресу:
г. Омск, ул. Орджоникидзе, д. 48, тел. (3812) 23-27-10,
телефоны горячей линии 8-800-100-800-5, 8-800-100-91-03
